Tubercolosi e infezione tubercolare latente

La tubercolosi è una malattia infettiva molto contagiosa ed è causata dal bacillo Mycobacterium tuberculosis (conosciuto anche come Bacillo di Koch, dal medico tedesco che lo scoprì).

I batteri solitamente colpiscono i polmoni (tubercolosi polmonare), ma possono anche interessare altri organi o apparati, quali linfonodi , pleura, reni, cervello, colonna vertebrale (tubercolosi extra polmonare). La tubercolosi extra polmonare non viene trasmessa da individui affetti.

CAUSE

La tubercolosi è provocata dal Mycobacterium tuberculosis, un batterio aerobico Gram-positivo a forma di bastoncello che è in grado di sopravvivere a disinfettanti deboli e in stato disidratato per settimane. Può essere coltivato in vitro, ma normalmente si riproduce solo all’interno delle cellule dell’essere umano, che è il suo unico serbatoio naturale.

TRASMISSIONE

La trasmissione avviene per via aerea, attraverso particelle microscopiche infettanti, espulse in coincidenza di colpi di tosse o nelle minute goccioline di saliva emesse durante il parlare di un individuo affetto dalla malattia. Un individuo malato per essere effettivamente in grado di trasmettere e contagiare deve essere affetto da una forma di tubercolosi cosiddetta attiva, cioè con lesioni radiologicamente evidenti e contenente nei polmoni un’elevata concentrazione di micobatteri.

Un malato che sta praticando il trattamento antibiotico in atto da almeno 15 giorni o che lo è stato per sei mesi sotto il controllo di un centro specializzato, non è più da considerarsi infettante. Solitamente il contagio avviene in un luogo chiuso con poco ricambio d’aria, a seguito di un’esposizione per un periodo sufficientemente lungo (>8 ore).

DISTRIBUZIONE GEOGRAFICA

La TBC è endemica in tutto il mondo, ma i paesi ad alta endemia si trovano nel Sud-Est Asiatico, Pacifico e Africa. L’Italia è considerato un paese a bassa incidenza, dove si registrano circa 4000 nuovi casi ogni anno (ISS Epicentro).

Oggi la tubercolosi rappresenta una delle dieci maggiori cause di morte nel mondo. Ogni anno provoca circa 2 milioni di morti, concentrati particolarmente nei Paesi in via di sviluppo. Si stima che un terzo della popolazione mondiale sia infetta da TBC.

SINTOMI

Il bacillo non determina necessariamente la malattia. Infatti, la maggior parte delle persone infettate non mostra alcun sintomo, ma i micobatteri possono sopravvivere nel paziente contagiato in uno stato detto di latenza. La condizione in cui i batteri rimangono inattivi è chiamata infezione da tubercolosi latente (LTBI).

Le persone che soffrono di LTBI possono ammalarsi anni dopo (complessivamente circa il 5-10% di coloro che non ricevono un trattamento per LTBI), quando per varie ragioni il loro sistema immunitario è in via di maturazione, come nel caso dell’infanzia, oppure quando perde la competenza come nel caso degli anziani, o ancora quando è indebolito da malattie infettive (come tipicamente può avvenire nella malattia da HIV, ma non solo), neoplasie di vario genere, malattie endocrine, autoimmuni, diabete e altre condizioni croniche.

L’Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) stima che circa ¼ della popolazione mondiale sia affetto dall’infezione tubercolare latente.

Nel 10% dei casi la TBC evolve in forma attiva, che presenta sintomi come tosse produttiva (a volte anche con tracce ematiche) per 3 o più settimane, dolore al petto, debolezza, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna.

Se non trattata, il tasso di mortalità è del 50%.

Cercando di semplificare possiamo affermare che generalmente questa malattia polmonare può causare sintomi come:
tosse produttiva (a volte anche con tracce ematiche) per 3 o più settimane, dolore al petto, debolezza, perdita di peso, febbre, sudorazione notturna.

Sintomi dell'infezione tubercolare latente

Le persone con l’infezione tubercolare latente:

• Non hanno sintomi
• Non possono trasmettere il bacillo tubercolare
• Generalmente risultano positive al test per ricerca del bacillo tubercolare
   

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DIAGNOSI

La diagnosi di tubercolosi è soggetta a molteplici valutazioni e considerazioni.
Generalmente, per diagnosticare questa malattia polmonare si valuta il quadro clinico, l’esame radiologico del torace, l’esame microbiologico e colturale dell’espettorato.

La diagnosi di infezione tubercolare latente si pone dopo evidenza di positività ad uno (o a entrambi) i test di screening e dopo conferma di esclusione di malattia attiva, solitamente tramite un esame radiologico al torace. La presenza, infatti, di eventuali sintomi specifici e l’esito di esami microscopici o colturali positivi per micobatterio della TBC, di reperti radiografici significativi indicano la presenza della forma attiva.

Test di screening per l’infezione tubercolare latente

Nel corso della vita può esserci richiesto di eseguire un test di screening per l’infezione tubercolare latente per diversi motivi:

• Contatto stretto con una persona malata di tbc attiva;
• Inizio di terapie immunosoppressive;
• Inizio di un nuovo lavoro considerato “a rischio”, come operatori in ambito sanitario o internazionale.

Ad oggi il test di screening è raccomandato in due diverse modalità:

• Test di Mantoux (Tubercolin Skin Test o test per Derivato Proteico Purificato)
• Testa Quantiferon (IGRA)

Test di Mantoux

Il test di Mantoux o Intradermoreazione alla tubercolina, è un esame di diagnosi medica che si esegue attraverso un’iniezione intradermica di 5 UI di PPD-S (derivato proteico purificato della tubercolina) nell’avambraccio del paziente. Dopo 48-72 ore il paziente verrà rivalutato per la determinazione del risultato del test. L’esame viene considerato positivo quando si evidenzia un rigonfiamento caratteristico con diametro superiore al valore soglia, che può essere di 5, 10 o 15 mm in base al rischio del paziente. L’esame generalmente viene considerato negativo quando l’indurimento e il regonfiamento ha un diametro inferiore ai 5 mm di diametro.

Una positività del test non dimostra di per sé la presenza di malattia tubercolare attiva, ma costituendo una misura della risposta immunitaria, riconosce unicamente l’avvenuto contatto in un passato più o meno lontano del paziente con il bacillo della tbc.

Test Quantiferon

Il test Quantiferon è un esame diagnostico che avviene attraverso il campionamento di sangue, effettuato esclusivamente in un laboratorio specializzato, mirato alla rilevazione dell'Interferone Gamma mediante dosaggio immunoenzimatico. Questa ricerca identifica la risposta associata all’infezione da Mycobacterium Tuberculosis, senza interferire con i micobatteri non tubercolari o con il vaccino BGC. 

TRATTAMENTO

Il trattamento adeguato e tempestivo per la tubercolosi polmonare è fondamentale per il buon decorso clinico e per la sicurezza della salute pubblica.
La malattia può essere debellata attraverso un trattamento di multi-farmaci per un lungo periodo, dai 6 ai 9 mesi. Attualmente la Food and Drug Administration (FDA) ha approvato dieci farmaci.
Per la scelta del trattamento antitubercolare più efficace, è fondamentale far fede all’esame di sensibilità e resistenza farmacologica del micobattere.

Il trattamento di prima linea prevede la somministrazione di:

• isoniazide
• rifampicina
• etambutolo
• pirazinamide

Trattamento della tubercolosi multiresistente

I batteri che causano la tubercolosi possono sviluppare resistenza ai farmaci antimicrobici utilizzati per curare la malattia. La TBC multiresistente (MDR-TB) mostra resistenza ad almeno due farmaci: l'isoniazide e la rifampicina.

I motivi per cui la resistenza multipla ai farmaci continua a emergere e diffondersi sono:

• L'inadeguata gestione del trattamento della TBC
• La trasmissione da persona a persona del bacillo multiresistente

La maggior parte delle persone affette da tubercolosi guarisce se sottoposta ad un regime farmacologico di quattro farmaci (denominati di prima linea) della durata di 6-9 mesi, eseguito rigorosamente con supporto e supervisione. L'uso inappropriato o scorretto di farmaci antimicrobici o l'uso di formulazioni inefficaci di farmaci (come l'uso di farmaci singoli, farmaci di scarsa qualità o cattive condizioni di conservazione) e l'interruzione prematura del trattamento possono causare resistenza ai farmaci, che può successivamente essere trasmessa.

Trattare una tubercolosi multiresistente è sempre più difficile. Le opzioni di trattamento sono limitate e costose, i farmaci raccomandati non sono sempre disponibili in tutti i paesi e i pazienti ne sperimentano spesso molti effetti avversi.

La sfida non finisce qui. Esiste una versione ancora più resistente, denominata tubercolosi estensivamente resistente ai farmaci (XDR-TB). La XDR-TB è una forma di tubercolosi resistente a ogni fluorochinolone e ad almeno uno dei tre farmaci iniettabili di seconda linea (capreomicina, kanamicina, e amikacina), oltre a isoniazide e rifampicina.

La resistenza ai farmaci può essere rilevata utilizzando speciali test di laboratorio che testano la sensibilità dei batteri ai farmaci o rilevano modelli di resistenza. Questi test possono essere di tipo molecolare (come Xpert MTB / RIF) e forniscono risultati in poche ore, oppure basati su colture.

Le soluzioni suggerite dall’OMS per controllare la tubercolosi resistente ai farmaci sono:

• Trattare adeguatamente ed efficacemente la malattia nella sua prima apparizione
• Fornire l'accesso alla diagnosi
• Garantire un adeguato controllo delle infezioni nelle strutture in cui i pazienti vengono trattati
• Garantire l'uso appropriato dei farmaci di seconda linea raccomandati

Globalmente nel 2019 mezzo milione di persone ha avuto una MDR-TB, di cui solo il 38% ha avuto accesso al trattamento. In Italia, secondo i dati di ECDC-OMS del 2017, la percentuale di casi di tubercolosi multiresistente è stata del 2,5% dei casi notificati – dei 56 casi di MDR-TB, l’8,9% sono risultati estremamente resistenti (XDR-TB).

Trattamento tubercolosi latente

Il medico specialista deciderà se intraprendere o meno il trattamento eradicante l’infezione tubercolare latente valutando diversi fattori.

Lo schema di trattamento raccomandato nei paesi a bassa incidenza della malattia è:

• 6 o 9 mesi di monoterapia con Isoniazide; o
• 3 o 4 mesi di terapia combinata con Rifampicina e Isoniazide; o
• 4 mesi di monoterapia con Rifampicina

PREVENZIONE

La vaccinazione è lo strumento principale per la prevenzione della tubercolosi ed è obbligatoria in molti Paesi.

Attualmente, l'unico vaccino a disposizione è il BCG (bacillo di Calmette Guérin), con un’efficacia attorno all’80% nella prevenzione di forme gravi infantili. Questa efficacia è massima in chi vive in zone fortemente endemiche, mentre diminuisce spostandosi in regioni in cui la tubercolosi è più rara. È inoltre meno efficace negli adulti.

Fonte: CDC