Tetano

L’agente responsabile del tetano è una tossina prodotta dal batterio Gram positivo Clostridium Tetani, che appartiene alla famiglia dei Clostridiacee. Il bacillo cresce in modo ottimale in un ambiente anaerobico, ovvero privo di ossigeno, e possiede sulla sua superfice dei flagelli che lo rendono mobile.
Il serbatoio naturale del batterio è il tratto gastrointestinale degli erbivori, che sono diventati ospiti abituali. Il batterio, per far fronte a condizioni ambientali avverse, si trasforma in spore per essere poi eliminato con le feci che infettano il suolo. Le spore assumono una forma simile ad una “bacchetta di tamburo” e sono resistenti all’essiccamento, all’ebollizione e ad alcuni disinfettanti come l’etanolo. In condizioni favorevoli, le spore geminano rilasciando la forma vegetativa del batterio che produrrà due forme di tossine:
•    la tetanolisina, che non ha nessun effetto patologico sull’uomo e ha una scarsa valenza clinica;
•    la tetanospasmina, detta anche tossina tetanica. È una neurotossina molto potente ed è responsabile delle manifestazioni cliniche poiché colpisce il sistema nervoso, prima il periferico poi quello centrale, provocando i sintomi classici della patologia.

Il tetano non si trasmette da persona a persona. Esistono in natura un gran numero di animali che fungono da serbatoi dell’agente patogeno. Per questo la copertura vaccinale non è tanto importante per arrestare la diffusione dell’agente infettivo, quanto per difendere il maggior numero possibile di soggetti.
Il contagio è diretto: l’infezione consegue per lo più alla penetrazione delle spore attraverso ferite cutanee e mucose (o ustioni, piaghe, morsi di animali, punture, iniezioni). I casi di tetano chirurgico sono oggi eccezionali; meno infrequenti quelli secondari a manovre ostetriche e all’uso di stupefacenti.
La contaminazione di ferite o lesioni mucose con spore tetaniche non conduce necessariamente alla malattia: infatti per germinare le spore necessitano di una tensione di ossigeno molto inferiore a quella normalmente presente nei tessuti. La spora tetanica può sopravvivere nell’organismo mesi o anni e dare origine all’infezione solo quando le condizioni locali vengano modificate anche in conseguenza di un trauma minore.
Le necrosi tissutali, i corpi estranei, le infezioni intercorrenti localizzate spesso in sede di ferite favoriscono la germinazione delle spore e la produzione dell’esotossina responsabile della sintomatologia.

Il tetano è una malattia sporadica che si manifesta in particolare nelle aree rurali, mentre nei paesi industrializzati è considerato una malattia rara, grazie alla copertura vaccinale. Il tasso di mortalità può variare dal 10% al 70% a seconda del trattamento sanitario, dell’età dell’individuo e delle condizioni di salute generali del paziente. In assenza di terapia la mortalità è circa del 100%. Secondo i dati forniti dall’European Center for Disease Control and Prevention, i casi notificati di tetano in Europa nel 2015 sono stati 117 in 26 paesi, con un aumento di 20 casi rispetto all’anno precedente. L’Italia ha segnalato un numero di casi pari a 48 con una percentuale del 41% del totale di tutti i casi, la più alta in Europa. Seguono la Francia e la Polonia con 12 casi. La fascia d’età più colpita è quella degli anziani, con un tasso di 0,11 casi per 100000 abitanti, rappresentando il 72% dei casi con una prevalenza nel sesso femminile. La maggior parte dei casi sono stati notificati durante i mesi più caldi, da maggio ad ottobre, con un picco a luglio. Questo aumento generalmente è associato alle attività che le persone svolgono all’aperto. Il Clostridium tetani è però diffuso nell’ambiente in tutto il mondo e non può essere eradicato. Per ridurre il numero di casi di tetano, gli sforzi si concentrano sulla prevenzione mediante vaccinazione e la cura della ferita post-esposizione.

Il periodo d’incubazione della malattia è compreso tra 3 a 21 giorni (in media di 7 giorni). In seguito alla lisi del batterio, presente nel sito della ferita, viene rilasciata la tetanospasmina. Attraverso il torrente ematico, essa raggiunge i nervi, bloccando il rilascio dei motoneuroni inibitori (glicinergici e GABAergici) da parte delle sinapsi provocando una stimolazione continua dei muscoli scheletrici che causa spasmi muscolari continui e dolorosi.

Si possono distinguere 4 diverse forme di tetano:

•    Tetano generalizzato: circa l’80% dei casi manifestano il tetano generalizzato, il primo sintomo generalmente è il trisma facciale dovuto dalla contrazione del muscolo massetere dando al volto l’aspetto caratteristico chiamato “riso sardonico”. Dopo questa fase si presentano sintomi come; la rigidità del collo, difficoltà a deglutire e rigidità dei muscoli addominali. In alcuni casi si possono manifestare anche sintomi come la febbre, tachicardia o aritmie. Rimane l’opistotono (ovvero uno stato di grave iperestensione e spasticità in cui la testa di un individuo, il suo collo e la colonna vertebrale entrano in una posizione completamente "incurvata" o "a ponte". Tale sintomo è il più evidente del tetano, provocato dalla contrazione dei muscoli scheletrici che determinano a loro volta un’iperestensione del tronco, degli inferiori e flessione degli arti superiori.
•    Tetano neonatale: Questa forma si verifica nei neonati da madri generalmente immunizzate, il contagio avviene durante il taglio del cordone ombelicale attraverso l’utilizzo di strumenti non sterili. I sintomi insorgono in media nelle prime due settimane di vita con rigidità, spasmi e scarsa alimentazione. I bambini sopravvissuti possono soffrire si sordità bilaterale.
•    Tetano locale: è la forma meno grave, si osserva nei soggetti parzialmente immunizzati e i sintomi sono localizzati esclusivamente nei muscoli in prossimità della ferita.
•    Tetano cefalico: è una forma particolare di tetano localizzato, si verifica in seguito ad una ferita al volto interessando i nervi cranici.

La diagnosi del tetano di si basa prettamente sull’anamnesi clinica del paziente. È fondamentale la valutazione dei sintomi e segni del tetano, soprattutto quando il paziente presenta rigidità e spasmi muscolari improvvisi e inspiegabili associata ad una storia di ferita recente. Inoltre, lo stato immunitario del paziente può indirizzare verso la diagnosi.
In alcuni casi il tetano viene confuso con la meningo-encefalite causata da virus o batteri, ma la diagnosi risulta positiva al tetano in combinazioni di tre fattori: un sensore integro, liquido cerebrospinale non alterato e spasmi muscolari.

Una volta diagnostica la malattia del tetano, il paziente deve essere ricoverato in terapia intensiva per fare in modo da adottare le misure necessarie per mantenere un’adeguata ventilazione, in caso dell’interessamento dei muscoli respiratori. Si può provvedere ad una tracheotomia in casi molto gravi.
In più si prevede la neutralizzazione delle tossine in circolo con la somministrazione delle immunoglobuline antitetaniche umane, la cosiddetta profilassi attiva. È fondamentale la pulizia accurata della ferita con disinfettanti ad azione ossidante e l’eventuale rimozione del tessuto necrotico.
Per evitare ulteriori spasmi muscolari e per prevenire la produzione di nuove tetanospasmine, si prevede la somministrazione di antibiotici sensibili al Clostridium tetani. La penicillina G in questo caso rappresenta il farmaco di scelta. Per il controllo degli spasmi, il trattamento si basa sulla somministrazione di farmaci miorilassanti come le benzodiazepine per via endovenosa o barbiturici.
Una volta diagnostica la malattia del tetano, il paziente deve essere ricoverato in terapia intensiva per fare in modo da adottare le misure necessarie per mantenere un’adeguata ventilazione, in caso dell’interessamento dei muscoli respiratori. Si può provvedere ad una tracheotomia in casi molto gravi.
In più si prevede alla neutralizzazione delle tossine in circolo (non fissata) con la somministrazione delle immunoglobuline antitetaniche umane, la così detta profilassi attiva. È fondamentale la pulizia accurata della ferita con disinfettanti ad azione ossidante e l’eventuale rimozione del tessuto necrotico.
Per evitare ulteriori spasmi muscolari e per prevenire la produzione di nuove tetanospasmine, si prevede la somministrazione di antibiotici sensibili al Clostridium tetani, la penicillina G in questo caso rappresenta il farmaco di scelta. Per il controllo degli spasmi, il trattamento si basa sulla somministrazione di farmaci miorilassanti come le benzodiazepine per via endovenosa o barbiturici.

 

La prevenzione rappresenta il punto cardine per evitare le complicanze del tetano e grazie alla vaccinazione la malattia del tetano è considerata oggi una malattia rara nei paesi industrializzati. In Africa i casi di tetano, soprattutto nei bambini, risultano ancora alti a causa delle scarse offerte vaccinali. L’OMS (l’Organizzazione Mondiale della Sanità) continua a ribadire l’importanza di avere un’alta copertura vaccinale in tutta la popolazione, in quanto rappresenta l’unica forma di prevenzione della malattia. Il vaccino contiene l’anatossina del tetano purificata, quindi resa non patogena ma in grado di stimolare il sistema immunitario per produrre anticorpi protettivi nei confronti di un eventuale infezione. Anche se molto efficace la vaccinazione del tetano non conferisce un’immunità permanete nel tempo, per tale motivo è raccomandato un richiamo vaccinale ogni 10 anni. In Italia, nel primo anno di vita dei neonati viene somministrato il ciclo base dell’antitetanica in combinazione con quello contro la difterite, pertosse, poliomielite, epatite B e heamophilus influenzae di tipo B. Il ciclo si basa su tre dosi, al 3°, 5° e 11° mese. Un ulteriore richiamo viene effettuato a 5/6 anni e intorno ai 15/16 anni. Per preservare l’immunità è necessario un richiamo ogni 10 anni.