Papilloma Virus - HPV

I papilloma virus sono gli agenti eziologici di verruche, papillomi, condilomi e altre neoformazioni benigne e sono un genere di virus costituiti da capside icosaedrico formato da 72 capsomeri e resistente all’inattivazione. Sebbene siano stati isolati oltre 205 tipi di HPV, un numero relativamente piccolo di tipi (ritenuti HPV ad alto rischio) è responsabile del cancro cervicale e successivamente si è scoperto che causa anche la maggior parte dei tumori anali, vaginali, orofaringei, vulvari e tumori del pene. Dodici tipi sono noti come tipi ad alto rischio: 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 e 59, sono stati classificati come cancerogeni per l'uomo secondo l'Agenzia internazionale per la Ricerca sul cancro. Di tutti i tipi di HPV ad alto rischio, gli HPV 16/18 contribuiscono maggiormente allo sviluppo di tumori cervicali e orofaringei, rispettivamente fino al 70% e al 90%. Altri Paesi come gli Stati Uniti destano particolare preoccupazione, poiché non solo hanno la più alta percentuale di tumori orofaringei indotti da HPV, ma è anche il punto in cui l'orofaringe ha ora sostituito la cervice come sede prevalente di tumori correlati all'HPV.

HPV	GENOTIPO	MALATTIE ASSOCIATE
Alto Rischio	16, 18,31,33,35,39,45,51,52,56,58,59	Tumori: Cervice, anale, vaginale, vulva, pene e orofaringe
Basso Rischio	6, 11	Verruche e papillomatosi respiratoria rincorrente
Probabile cancerogeno	68	Tumore cervice
Probabile cancerogeno	5, 8	Carcinoma a cellule squamose della pelle in pazienti affetti da epidermodisplasia verruciforme
Probabile cancerogeno	26,30,34,53,66,67,69,70,73,82,85,97	Incerta

L’HPV è una malattia a trasmissione sessuale e fra le infezioni di questo tipo, la diffusa sul pianeta.
Il virus è altamente contagioso e non si arresta nemmeno attraverso l’uso del preservativo, che risulta essere solo parzialmente efficace per la prevenzione dal momento che è possibile anche il contagio attraverso rapporti sessuali non penetrativi. Può essere sufficiente un contatto per trasmettere il virus al partner, che ha il 60% di efficienza di trasmissione ad ogni rapporto.
Le infezioni da HPV seguono un brusco calo con l’avanzare dell’età probabilmente attribuibile alla minore esposizione a nuovi partner. Tale flusso è comune nelle popolazioni di tutto il mondo e conferma la trasmissione sessuale come principale modalità di contagio.
Praticamente tutti gli esseri umani vengono infettati da HPV cutanei molto diversi, principalmente beta e gamma papilloma virus, che possono agire come cofattori per il rischio di sviluppare tumori cutanei in alcune popolazioni umane.

L’infezione da HPV è endemica in tutto il mondo, ed è molto frequente nella popolazione (sia femminile che maschile): fino all’80% delle donne sessualmente attive entra in contatto con un virus HPV nel corso della vita, con maggiore prevalenza per le giovani donne fino a 25 anni di età. Tuttavia, la prevalenza del virus è più alta nei maschi che nelle femmine e il 50% dei condilomi genitali sono a carico del sesso maschile. Inoltre, la diagnosi dei tumori nei maschi avviene solitamente ad uno stadio avanzato di carcinoma, più difficile da trattate. In Cina, per esempio, il tumore cervicale causato da HPV, è la tipologia di cancro più comune nel sistema genitale femminile. Si classifica come l'ottavo tumore più frequente tra le donne in Cina ed è il secondo tumore più diffuso nelle donne di età compresa tra i 15 ei 44 anni.Tuttavia, l'introduzione del vaccino contro l'HPV in molti paesi ha portato a importanti riduzioni dei tassi di infezione specifica da papilloma virus umano. Relativamente poco si sa sulla storia naturale dell'infezione da HPV orale, ma è probabile che un'infezione subclinica da HPV orale che persiste per decenni preceda lo sviluppo del cancro della testa e del collo causato da HPV. La prevalenza riportata di infezione da HPV orale da singoli studi è molto variabile in quanto è influenzata dalla tecnica di campionamento e dalla popolazione studiata. L'infezione orale è rara e differisce significativamente in base al sesso, con una prevalenza notevolmente più alta osservata negli uomini. Il più grande studio basato sulla popolazione condotto negli Stati Uniti (condotto nell'ambito del National Health and Nutrition Examination Survey) ha riportato una prevalenza di HPV orale del 6,9%, con una differenza significativa tra gli uomini. L'elevato numero di partner sessuali a vita, il consumo di sigarette e l'età avanzata aumentano l'acquisizione di infezioni da HPV orali. Tra gli individui sani, la prevalenza orale di HPV16 è bassa (1,3-1,6%) e si trova costantemente inferiore a quanto si osserva tipicamente nella regione anogenitale.

Nella mappa sono rappresentati i tassi di incidenza standardizzati per età dei casi di cancro ano-genitale (per 100.000) attribuibili all'HPV nel 2012, in entrambi i sessi.

Nella mappa sono rappresentati i tassi di incidenza standardizzati per età dei casi di cancro alla testa e al collo (orofaringe, cavità orale e laringe)(per 100.000) attribuibili all'HPV nel 2012, in entrambi i sessi.

Le manifestazioni cliniche dipendono dal tipo di virus ed alla sede della lesione. Le comuni verruche vengono principalmente alle mani, come escrescenze color carne, ipercheratosiche.
Le verruche plantari possono a volte essere dolorose. Quando i piccoli vasi termici si trombizzano, compaiono dei puntini neri sulla verruca. Le verruche piane sono più frequenti tra i bambini e si manifestano al volto, al collo, al torace e sulle superfici flessorie degli avambracci e delle gambe.
Le verruche ano-genitali si presentano sulla superficie cutanea e mucosa dei genitali esterni e delle zone perianali: possono apparire come dei condilomi acuminati. Negli uomini esse si localizzano più spesso sul membro, sullo scroto e nella zona perianale: spesso le lesioni si localizzano al meato uretrale e si possono in seguito estendere.
Nelle donne, le verruche compaiono prima all’introito posteriore e alla parte adiacente delle labbra. Esse possono diffondersi alle altre parti della vulva e comunemente interessare la vagina e la cervice uterina. Il rilievo di lesioni esterne suggerisce la presenza di lesioni interne, sebbene le lesioni interne possano essere presenti anche senza lesioni esterne, particolarmente fra le donne.

Per la diagnosi è fondamentale che le donne si sottopongano agli esami di routine periodici attraverso i programmi di prevenzione ginecologica. Infatti, attraverso la valutazione delle alterazioni citologiche o istologiche, ottenuta con il Pap Test o altre biopsie, si può effettuare la diagnosi di infezione da HPV.
Tra gli uomini, la prevalenza di HPV è più alta a livello del pene e più bassa a livello dell'uretra. Tra le donne, la prevalenza è più alta a livello della cervice e della vagina e più bassa a livello dell'epitelio vulvare.
Lo screening è quindi importantissimo per il follow up e per la precocità diagnostica. 
Non vanno poi dimenticate le indagini utili ad approfondire, quali colposcopia, anoscopia e laringoscopia, per eventuali forme tumorali che possono colpire la gola.

Il trattamento delle infezioni da papilloma virus si basa sulla cura dell’esito.
La decisione per l’inizio della terapia deve essere presa sulla base della conoscenza che le modalità di cura attualmente disponibili non sono del tutto efficaci.
Va tenuto conto, inoltre, che molte verruche scompaiono spontaneamente. L’obiettivo del trattamento è l’eliminazione delle lesioni piuttosto che l’eliminazione del virus.
Le lesioni esterne si rimuovono con crioterapia, che consiste nel bruciare con Azoto Liquido a freddo, terapia laser, diatermocoagulazione o bruciatura a caldo, o con l’asportazione chirurgica.
Si utilizza anche il trattamento locale di sostanze attive con risultanza immunomodulante tipo l'Epigallocatechina o citotossica tipo Podofillina.
La terapia dei condilomi è sicuramente lunga e anche se le lesioni vengono portate via, il virus può rimanere nelle cellule e a distanza di tempo provocare nuove lesioni.
Si tende quindi a completare la terapia locale con farmaci basati su principi attivi di fitoterapia mirata sistemica tipo complessi di Acido Ellagico con Acetogenine o Graviola estratto pura o Metionina destrogira e levogira con abbinato lo zinco.

 

La prevenzione si basa sulla vaccinazione preventiva. In Italia è disponibile il vaccino per la prevenzione ai ceppi HPV che generalmente causano le lesioni genitali precancerose della cervice uterina, della vulva e della vagina e le lesioni invasive dell’ano. Dalla fine del 2016, il vaccino nonovalente (Gardasil 9) è l'unico disponibile ed è raccomandata la vaccinazione di routine a 11 o 12 anni di età. Tale vaccino protegge da altri cinque hpv ad alto rischio (hpv 31/33/45/52/58) non coperti dai vaccini bivalenti o quadrivalenti sviluppati in precedenza. Il vaccino ha dimostrato di essere altamente immunogenico, con il potenziale per prevenire un ulteriore 18,3-20% dei tumori cervicali.Va ricordato che la vaccinazione non va a sostituire lo screening perché il vaccino per il papilloma virus non può essere efficace al 100% e non determina protezione contro ogni tipologia virale.La prevenzione secondaria si attua invece attraverso la diagnosi precoce dei precursori del carcinoma, mediante il Pap-test e l’HPV-test. È stato dimostrato nelle donne che l’esecuzione del Pap-test ogni 3-5 anni riduce il rischio di sviluppare un tumore cervicale invasivo di almeno il 70%.