Morbo di Hansen (Lebbra)

La lebbra è un'infezione cronica che colpisce principalmente la pelle e i nervi periferici causata dal Mycobacterium leprae, una delle ultime specie batteriche di interesse medico che non può essere coltivata in vitro. Appartenente al genere Mycobacterium e alla famiglia Mycobacteriaceae, è un bacillo a forma di bastoncello che appare immobile all'analisi microscopica. Si tratta di un batterio microaerofilo e a crescita lenta che si sviluppa idealmente ad una temperatura compresa tra 30° e 35°C. I bacilli si raggruppano in tessuti altamente infetti per formare grumi di bacilli (noti come globi) che possono contarne anche centinaia. Nel 2008 è stata identificata anche una nuova specie di micobatteri, nota come M. lepromatosis, isolata da due pazienti deceduti infetti da lebbra lepromatosa diffusa. Questo tipo di lebbra fu inizialmente descritto nel 1852 in Messico dagli studiosi Lucio e Alvarado e dal primo prende il nome di Fenomeno di Lucio. I risultati del sequenziamento dell'intero genoma della specie M. lepromatosis condotto durante gli studi del 2008, hanno rivelato che M. leprae e M. lepromatosis sono abbastanza simili in termini di filogenetica. Entrambi, infatti, derivano dallo stesso antenato e si sono separati più di 13,9 milioni di anni fa.

Il sistema esatto di trasmissione della lebbra è ancora sconosciuto.
È noto che la lebbra si diffonda attraverso il contatto tra pazienti infetti ed individui sani, colpendo soggetti di tutte le fasce d'età. In letteratura sono state proposte varie ipotesi: la trasmissione per via respiratoria, in particolare il tratto superiore o la trasmissione attraverso gli insetti.
L'essere umano è il principale serbatoio di infezione, ma, nonostante ciò, è stato segnalato il contagio fra scimmie africane e armadilli in Louisiana.

La lebbra è endemicamente onnipresente nei paesi tropicali, particolarmente in quelli sottosviluppati e in via di sviluppo, con oltre 200.000 nuovi casi ogni anno. Un numero considerevole di casi si verifica nelle aree del Sud-est asiatico, America, Africa, Pacifico orientale e Mediterraneo occidentale Il maggior numero di casi segnalati avviene in Brasile, Indonesia e India, dove in particolare si raggiunge più del 60% di tutti i nuovi casi. L’epidemiologia della lebbra è di difficile comprensione a causa delle continue variazioni proposte nella sua definizione, del suo lungo periodo di incubazione e dei cambiamenti nelle attività di controllo che causano un ritardo nel rilevamento dei casi.

Le varie presentazioni della malattia sono correlate alla risposta immunitaria del paziente, la carica infettiva e il ritardo nella diagnosi.
La lebbra colpisce principalmente la pelle ed i nervi periferici. Le lesioni cutanee sono solitamente il primo segno visibile e per questo è considerata una malattia dermatologica. Queste lesioni sono solitamente macule, papule ipopigmentate o eritematose, o ancora noduli e placche, dello stesso colorito della pelle o leggermente arrossati.
Le infezioni secondarie causate dai traumi derivanti dalla perdita sensoriale provocano a loro volta perdita di tessuto. Ossa e cartilagine, infatti, vengono assorbiti dall’infezione accorciandosi e deformandosi.
A seguito dei danni ai nervi, i pazienti possono lamentare perdita di sensibilità nelle lesioni cutanee, nelle mani o nei piedi. Possono avere dolori al viso o agli arti o menzionare una sensazione di intorpidimento, come "formiche che corrono sotto la loro pelle" delle aree colpite.
I danni ai tessuti, per quanto scatenati dall’infiltrazione del batterio, sono in larga parte dovuti alle reazioni del sistema immunitario.
Se non trattata, la lebbra può progredire causando danni permanenti alla pelle, ai nervi, agli arti e agli occhi.

La diagnosi precoce della lesione è fondamentale per un'attuazione tempestiva e corretta del trattamento. Questo aiuta a prevenire le conseguenze della malattia che potrebbero portare a disabilità fisiche dall’impatto incommensurabile sulla vita sociale e personale dell’individuo, aggiungendosi poi allo stigma legato alla patologia.

La diagnosi di lebbra in un paziente che deve ancora completare un ciclo completo di trattamento viene stabilita sulla manifestazione di almeno uno dei tre sintomi fondamentali:
•    una macchia di pelle pallida o rossastra con perdita localizzata di sensibilità;
•    un nervo periferico ispessito o ingrandito associato a perdita di sensibilità e / o debolezza dei muscoli forniti da quel nervo;
•    l'evidenza di bacilli acido-resistenti in uno striscio cutaneo a fessura.

A seconda del numero di lesioni, l'OMS ha classificato la lebbra in:

•    malattia multibacillare, quando l'individuo colpito ha più di 5 lesioni cutanee o più di 1 coinvolgimento dei nervi o striscio cutaneo positivo in qualsiasi sito.
•    malattia paucibacillare, diagnosticata se ci sono meno lesioni cutanee o nessun coinvolgimento nervoso, o se si presenta un unico coinvolgimento dei nervi con strisci cutanei negativi in tutti i siti.
Questa classificazione è utile dal punto di vista terapeutico in quanto i casi paucibacillari vengono trattati per 6 mesi mentre i casi multibacillari per 12 mesi utilizzando diversi regimi di trattamento.
Diverse altre classificazioni hanno incluso differenti aspetti come quelli clinici, immunologici e istopatologici. Per esempio, la classificazione denominata Ridley-Jopling della lebbra nata nel 1966, è basata sulle funzionalità cliniche, l’istopatologia e l’indice analitico batteriologico e classifica la lebbra in cinque gruppi:

•    Tuberculoide (TT)
•    Tubercoloide borderline (BT)
•    Mid-borderline (BB)
•    Lepromatoso borderline (BL)
•    Lepromatoso (LL)

Lo scenario indiano aggiunge un'altra variante che è un tipo nevrotico puro, caratterizzato solo dall'ispessimento dei nervi e dalla compromissione delle sensazioni senza lesioni cutanee ed è confermato dalla biopsia nervosa.
La diagnosi è ulteriormente rafforzata con l'esame istopatologico della biopsia cutanea. Ciò indica che una volta che viene assunto un ciclo completo di farmaci, il paziente è "curato" e quindi non è più considerato un caso di lebbra.

La terapia farmacologica multipla ha rivoluzionato la durata del trattamento portandola a un breve periodo fisso. La terapia multifarmaco (dapsone, rifampicina, con o senza clofazimina) è stata raccomandata dal 1982 come trattamento standard della lebbra, con durata:

•    6 mesi per i pazienti con lebbra paucibacillare
•    12 mesi per i pazienti con lebbra multibacillare.

L'uso in tutto il mondo di farmaci contro la lebbra è iniziato negli anni '80 e il loro accesso gratuito dal 1995 ha contribuito al drastico calo del numero di nuovi pazienti.
Bisogna però ricordare che dopo la terapia farmaceutica la malattia può ripresentarsi a causa di un trattamento insufficiente, resistenza, persistenza o nuove infezioni.

Nonostante i molti sforzi per sviluppare un vaccino attivo universale che coinvolga tecniche del DNA non è disponibile una soluzione specifica ed efficace contro la lebbra. Il vaccino antitubercolare BCG (bacillo di Calmette-Guérin) fornisce qualche protezione contro la lebbra, ma non è comunemente utilizzato per prevenire l’infezione.
Anche se oggi il rischio di contrarre la lebbra è basso, il modo migliore per prevenirla consiste nell’evitare lo stretto contatto fisico con persone malate non trattate.